Un buen refresco de sentido y sensibilidad - como diría Jane Austen - en medio de un mundo tórrido y obtuso, que se quema en su propia "grandeur"; un refresco delicioso por su coherencia lúcida transcrita en relato nada imaginario, más bien biográfico y real; nuestro entrañable amigo y hermano de conciencia, alma y especie, por arte y parte del doctor José Ignacio Torres. Mil gracias, una vez más, querido Doctor en humanidad, lucidez y medicina, por ese orden. Lo que conciencia no da, Salamanca no lo presta.

El ojo clínico del médico homeópata

A mi padre

Los pacientes son nuestros principales maestros porque nos enseñan cada día sobre la salud y la enfermedad.
Hace unas semanas una de mis pacientes me regaló un interesante libro¹ que teniendo en cuenta que estaba editado en 1942 supongo que en la mayoría de las circunstancias ni siquiera hubiera abierto.
Sin embargo, su título me llevó inmediatamente a pensar en mi padre, médico internista que entre sus muchas virtudes había desarrollado un excelente ojo clínico.

Mi padre y el ojo clínico

Para él, sin duda, el ojo clínico era la capacidad de observación pormenorizada durante la entrevista y la exploración física que le permitían realizar historias clínicas de una minuciosidad y excelencia como nunca más he podido ver en mi vida profesional.
Minuciosidad que conllevaban tanto una estrecha relación clínica y personal con el paciente, como mayores posibilidades de llegar a un diagnóstico acertado y por lo tanto un correcto tratamiento.
Una minuciosidad que posiblemente tenía como origen su interés por la investigación básica, hasta que la enfermedad infecciosa contraída en el proceso investigador y el amor cambiaron su rumbo hacia la clínica.
Durante las décadas en las que trabajó en la Fundación Jiménez Díaz, la semiología constituyó su herramienta de trabajo más importante a la hora de ayudar a sus pacientes y también su principal virtud para sus discípulos y compañeros que le apreciaban.
Eran famosos en el hospital sus informes clínicos plagados de informaciones sobre el interrogatorio y la exploración física de sus enfermos. Y es que, podía dedicar con mucha frecuencia más de una hora a historiar a sus pacientes.
Fue un alumno directo de Carlos Jiménez Díaz² a finales de los años cincuenta. Tiempo de creación de un tipo de medicina que daría paso a la asistencia médica de la segunda mitad del siglo XX, en la que los maestros como Marañón y Pedro Pons con Jiménez Díaz serían la referencia para las futuras generaciones.
Don Carlos, siempre presente en mi casa cuando yo era niño y adolescente en el retrato que presidía el despacho de mi padre, fue un excelente clínico y un trabajador infatigable así como uno de los impulsores de la visión de un nuevo tipo de médico con una triple vertiente docente, investigadora y clínica.

El doctor D. Carlos Jiménez Díaz en su clínica

Mi padre, como uno más de sus discípulos bebió directamente de su ejemplo a través del estudio, la investigación y la asistencia con una clara idea de servicio al paciente.
Sin duda, mi necesidad de disponer tiempo para atender a los pacientes de forma apropiada nace de su ejemplo. Minuciosidad ante todo. Porque siendo minucioso se puede desarrollar mejor la capacidad de observación que conlleva un buen ojo clínico.

El ojo clínico. Intuición, observación y arte.

Podemos preguntarnos por el significado de la expresión ojo clínico en un mundo de 2019 en el que la mirada hacia el paciente en la mayoría de las ocasiones ha mutado a la de la pantalla del ordenador y de las pruebas complementarias.
En opinión de F. Gudiol³ el ojo clínico puede definirse como el don que poseen algunos médicos para realizar diagnósticos rápidos y certeros. Así creo que lo entendían los médicos en la primera y parte de la segunda mitad del siglo XX, pero ahora es posible que esté más relacionado con la habilidad de anticipar acontecimientos o de calibrar a simple vista aspectos ocultos de la naturaleza humana, como bien propone el autor de este artículo.
Cuando con curiosidad busco en la red el término ojo clínico me encuentro con un excelente programa de televisión muy bien documentado^4,5y con una referencia que establece un paralelismo entre el médico y el pintor⁶ con un aspecto que siempre he considerado clave en la profesión, la capacidad de observación.

El ojo clínico del médico y el ojo del artista tienen mucho en común.

Para funcionar bien en sus respectivas profesiones, tanto el médico como el pintor tienen que desarrollar y perfeccionar su capacidad de observación. Por eso, no es de extrañar que, a lo largo de los siglos, los pintores hayan creado imágenes de varias enfermedades tan detalladas y tan exactas que valdrían para cualquier libro de medicina como ilustraciones.
Simonetta Vespucci, modelo del Nacimiento de Venus⁷, el famoso cuadro de Botticelli que podemos disfrutar en la Galería de los Oficios de Florencia, debía padecer artritis reumatoide según se puede observar por las deformaciones de las manos. Un detalle, que vuelve aparecer en Venus y Marte, otro cuadro del pintor. El ojo clínico de este artista genial, que está sin duda entre mis preferidos, nos permite cinco siglos después estudiar la enfermedad a través del arte.
Desde el Renacimiento hasta nuestros días, los pintores han contribuido a la formación de los estudiantes de medicina y de los médicos a través del arte e incluso algunos médicos⁸ han dedicado su carrera a la ilustración para la enseñanza de la medicina.

El nacimiento de Venus. Sandro Botticelli

La importancia de la observación en el diagnóstico del médico.

La capacidad diagnóstica del médico no se aprende en los libros, los artículos científicos o guías de práctica clínica, sino mediante la observación aguda y comprensiva y el contacto constante con sus enfermos.
Se han desarrollado herramientas útiles para ayudar a comprender el proceso diagnóstico en el pregrado y durante la residencia, pero no es posible expresar con grafismos y enseñar con palabras todo cuanto el ojo perspicaz del médico puede y debe ver en el enfermo. Las imágenes, los vídeos, los esquemas palidecen ante la presencia real del paciente.
Para una correcta observación del paciente son necesarios tres elementos: interés por la persona que nos consulta, tiempo y conocimiento semiológico.
Hablábamos entonces, de textos como el Surós⁹ o el Ballcels.  Libros que tenían su lugar preferente en la biblioteca de mi padre y lo tendrían en mis toscas estanterías de médico residente en la bella ciudad de Santander. Y ahora hablaríamos del Manual de exploración física¹⁰ de Verónica Casado, un tipo de exploración basada en las pruebas.
Cuando empecé mis estudios de medicina era habitual el conocimiento de aspectos históricos y los diferentes signos descritos por médicos anteriores sobre todo durante el siglo XIX y el XX. Signos que al menos en mi caso, suponían un reto intelectual y una ayuda en el proceso diagnóstico.
El desarrollo tecnológico que ha permitido interesantes avances a nivel diagnóstico y de tratamiento de muchas patologías ha traído como efecto secundario el que muchos estudiantes, profesores y médicos han dado la espalda a la semiología clínica empobreciendo su práctica clínica.
Desde un punto de vista clínico y comunicacional aspectos como el lenguaje no verbal, la postura, indumentaria del paciente o la observación del rostro y sus particularidades nos procura una información muy valiosa.
Sin esta certera y bien adiestrada percepción visual, un médico fracasará en muchos casos, ya que en nuestro arte, la máquina y los progresos no pueden reemplazar a los sentidos del hombre. Y esta frase escrita hace más de 70 años sigue estando vigente. En ella pienso cada día, cuando atiendo pacientes que acuden con pruebas complementarias a los que nadie ha escuchado con atención ni explorado con detalle.

El ojo clínico en homeopatía

El estudio de la materia médica y el conocimiento de los medicamentos y la técnica diagnóstica propia de la homeopatía¹¹ permiten obtener mediante la observación múltiples aspectos que serán de gran valor a la hora de la toma de decisiones en el tratamiento del paciente.
De un modo esquemático podemos analizar aquellos aspectos desde el punto de vista de la observación a través de la inspección que todo médico homeópata tiene en cuenta (muchos de los cuales figuraban de modo sistemático en las historias clínicas de mi padre internista) y que son de gran ayuda en el diagnóstico de la enfermedad, del enfermo y por ende en la elección del tratamiento.
La constitución física a través de la observación de datos que pueden ser de ayuda para el diagnóstico del paciente considerando los tres tipos constitucionales descritos en los textos de homeopatía: carbónica, fosfórica y fluórica.
El comportamiento del paciente. La actitud, el lenguaje verbal y no verbal, la posición del paciente, su indumentaria y comportamiento durante la consulta aportan información valiosa a la hora de considerar medicamentos específicos según el tipo sensible de dicha persona.
Los homeópatas podemos valorar distintas características a la hora de expresarse, vestir y comportarse en sociedad de los pacientes en función de que el medicamento apropiado para tratar sus problemas de salud pueda ser por ejemplo Phosphorus, Pulsatilla o Natrum Muriaticum.
Y esta información constituye, junto con el resto de los signos, con la sintomatología del paciente y con las pruebas complementarias cuando son precisas, elementos de ayuda para el proceso diagnóstico y de tratamiento.
Si en los adultos estos dos aspectos son de mucho interés, aun lo puede ser más en los niños¹². Observar su comportamiento en la consulta. Aunque puede estar matizado por factores culturales y educacionales, supone una herramienta diagnóstica de extraordinario valor para el pediatra y para el médico homeópata capaz de diferenciar un lactante obeso y tranquilo con dermatitis atópica que puede beneficiarse del empleo del medicamento Calcárea Carbónica,  la timidez y problemas de crecimiento de un niño que puede precisar tratamiento con el medicamento Silícea , la inseguridad expresada de otro pequeño con problemas digestivos y respiratorios cuyo medicamento podría ser Lycopodium o el escolar vigoroso y caluroso que su madre nos trae a la consulta por un problema dermatológico que podría mejorar con Sulphur por poner algunos ejemplos.
Signos específicos de medicamentos. Determinados signos que puede el médico anotar a través de la inspección pueden ser orientativos a la hora del tratamiento, como la presencia de lengua geográfica, melasma, fisura labial o bolsas en los párpados inferiores que ayudan a establecer con mayor precisión el medicamento apropiado.
Del mismo modo, la observación de las lesiones elementales en la piel, la transpiración o el estado de las uñas y el cabello pueden ser de ayuda en el tratamiento de la patología del paciente, aunque el motivo de consulta principal no esté centrado en problemas dermatológicos.
Toda esta información, junto con una historia clínica detallada y minuciosa seguida de una exploración pormenorizada como hacía mi padre, serán una puerta abierta a la comprensión diagnóstica y a un más certero, seguro y efectivo tratamiento para el paciente. Ya que cada paciente es el protagonista de su propia historia¹³ y el médico está a su cabecera real o metafóricamente.
Cuando interrogo a un paciente, cuando reflexiono en la consulta y en casa después sobre sus problemas de salud, recuerdo esas historias escritas por mi padre con una letra menuda, delicada y redactadas en el magnetofón a altas horas de la madrugada para ser transcritas por su secretaria de la consulta de Medicina Interna de la Fundación Jiménez Díaz.
Sea este artículo, que nació a partir de un regalo de una paciente, una forma de expresar mi cariño, admiración y agradecimiento a la persona que me inculcó la pasión por la medicina, por los enfermos y por el trabajo minucioso.
Espero poder estar al menos en parte, a la altura de sus enseñanzas.
Bibliografía

1. Risak E. El ojo clínico. Labor. Barcelona. 1942
2. Jiménez Casado M. Doctor Jiménez Díaz. Vida y Obra. La persecución de un sueño, Madrid, Fundación Conchita Rábago de Jiménez Díaz.1993
3. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575-18132006000600006
4. https://www.lavanguardia.com/vida/20160214/302150430256/el-ojo-clinico-una-vision-amena-y-divulgativa-de-la-medicina.html
5. http://www.rtve.es/alacarta/videos/el-ojo-clinico/ojo-clinico-hipocondria/4079341/
6. http://www.revista-critica.es/2019/02/07/el-ojo-clinico-del-pintor/
7. Luján N. La mujer que fue Venus. Planeta. Barcelona. 1993
8. Netter, F. H. Atlas de Anatomía Humana 2015. (Sexta edición). Elsevier-Masson.
9. Surós J. Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat. Barcelona. 1979.
10. Casado V, Cordón F, García Velasco G. Manual de exploración física: basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Semfyc, 2012.
11. Vannier L. Materia médica homeopática. Porrúa. México. 2000.
12. Lamothe J. Homeopatía pediátrica. Índigo. Barcelona. 2002
13. Luján N. En la cabecera de los protagonistas de la historia. Doyma. Barcelona. 1992