Treinta y cinco años de medicina
Por Dr. José Ignacio Torres
Alcé el rostro al sol, cerré los ojos y dejé que el cielo se filtrara entre mis párpados para formar un nimbo de colores que parecían salidos de un prisma.
Patrick Leigh Fermor1
Treinta y cinco años de medicina. Metáforas, apócopes, metátesis y prótesis.
Me sucede a veces que siento la necesidad de cerrar los ojos y concentrar la mente en algún pensamiento que vuela y mientras aprieto fuerte me llueven colores, como si una peonza arco iris estuviera dentro de mi cabeza. Surge entonces un pequeño mareo que me hace volver poco a poco a la realidad.
Y me pregunto cuál es la realidad, ya que es posible que a cualquiera le engañen sus sentidos, como cantábamos en aquellas noches de verano cuando toda la vida estaba en nuestros caminos.
Ahora, cuando abro los ojos en la consulta y en la vida, me encuentro a menudo rodeado de metáforas, metátesis, apócopes y prótesis, de modo que siento la necesidad de reflexionar sobre cada una de ellas con el objetivo de comprender lo que está sucediendo e intentar no caer en los errores que frecuentemente nos envuelven y arrastran como torbellinos imparables.
La enfermedad no es una metáfora
Se habla con frecuencia de la enfermedad de modo metafórico cuando ésta puede estar relacionada con multitud de circunstancias (traumatismos, duelos, pérdidas, oportunidades, retos) y aspectos de la vida que son reales, no metafóricos.
Hay múltiples y diferentes formas de entender e interpretar la enfermedad y el enfermar2. Puede pensarse y describirse la enfermedad como desgaste, amenaza, forma de vivir, estrategia, ilusión, tentación, protección, símbolo, mito, creación o fenómeno cultural.
Algunas de las formas más significativas de ver la enfermedad en nuestras consultas de atención primaria pueden ser:
La enfermedad como desgaste, del mismo modo que una máquina. Es una forma convencional de interpretar y entender el enfermar aprendido en la facultad y en la formación del sistema MIR. El corazón, las articulaciones, el riñón se desgastan porque nuestro organismo es como una máquina que hay que reparar, especialmente las partes averiadas o desgastadas.
Esta aproximación mecanicista tan antigua por cartesiana sigue siendo predominante en la cultura médica, especialmente en la hospitalaria.
La enfermedad como amenaza, como algo malo que viene de fuera de nosotros y nos ataca. Por eso, la mejor aproximación médica es la lucha contra la enfermedad y sus causas cuando son conocidas (virus, bacterias, parásitos) o intuidas (enfermedades autoinmunes). Sin embargo, las personas somos complejas y a menudo las causas son desconocidas o múltiples. Lucha, que se traduce en el lenguaje tanto técnico como coloquial que empleamos al referirnos a la enfermedad. Basta ver una enfermedad como un misterio y temerla para que se vuelva literalmente contagiosa, de modo que la sociedad evita el contacto con el enfermo, tenga cáncer, tuberculosis, depresión, SIDA o no llegue a fin de mes, por poner algunos ejemplos.
La enfermedad como forma de vivir, de estar en el mundo. A veces, los médicos vemos a los pacientes con problemas de salud como los trastornos de somatización o la fibromialgia como formas de estar en el mundo. Podemos pensar que por algunas razones se benefician social, personal o laboralmente del hecho de estar enfermas. Esta perspectiva suele minusvalorar el sufrimiento y dificulta nuestra tarea de comprender al enfermo.
La enfermedad como pecado. Desde tiempos inmemoriales se ha relacionado la aparición de la enfermedad con la falta, el pecado o la culpa. En la actualidad, la culpa es un sentimiento muy presente en las consultas de atención primaria. Y más que una culpa de contenido religioso es una culpa relacional en un contexto social facilitador: porque soy gordo, porque fumo, porque no encuentro trabajo, porque no he cumplido las expectativas de mis padres y tantas otras.
La enfermedad como ilusión. No solamente en los pacientes psicóticos se dan ideas diferentes a las de las personas que de forma arbitraria hemos denominado normales. En muchas personas que sufren injusticias, de forma razonada o no encontramos en la consulta la convicción de que los demás les están perjudicando. Las normas y valores de las personas son una buena representación de sus problemas. Problemas de pareja, de relaciones sociales, familiares o laborales, que tanto dolor y sufrimiento físico y emocional generan y que tan a menudo observamos y tratamos en las consultas.
La enfermedad como ganancia y protección. Hay personas abocadas a estar enfermas como mejor modo de vida. A veces la enfermedad es el único modo de ser cuidadas, queridas, consideradas por sus parejas, familias o jefes. Y no es solamente el caso minoritario del rentista que es capaz de simular para evitar el esfuerzo cotidiano de su trabajo y que todo médico ha conocido y tenido que afrontar con mejor o peor fortuna, sino también el de aquellas personas a las que sus ambientes les conducen inexorablemente a la enfermedad como modo de protección e incluso, de supervivencia.
La enfermedad como fenómeno cultural. La sociedad occidental y los sanitarios hemos convertido la salud en un bien de consumo, de modo que se habla cotidianamente del doctor shopping, como una forma de actuar con respecto a los temas relacionados con nuestra salud. La mayoría de las personas están acostumbradas a realizarse análisis y pruebas ante cualquier mínimo malestar e incluso, aunque se sientan sanos, en reconocimientos médicos y chequeos faltos de rigor científico. Circunstancias que a menudo nos convierten en enfermos de colesterol, de próstata, de mama, de duelo o de hiperactividad, por ejemplo, muchas veces sin serlo.
La enfermedad no es un espectáculo
Ver la televisión, escuchar la radio y leer las noticias en las redes sociales y en los periódicos nos da la oportunidad a los sanitarios de comprender el modo de interpretar los aspectos relacionados con la salud por parte de la mayoría de los medios de comunicación: el morbo y el sensacionalismo. Solo es considerado noticia aquello que crea gran expectación por la dificultad técnica o la rareza del caso en cuestión, siendo los protagonistas expuestos a la opinión pública sin el más mínimo reparo de la confidencialidad a la que todo ciudadano tiene derecho en sus aspectos más personales e íntimos, como es la salud.
El cáncer es una enfermedad, no una metáfora
Para políticos y periodistas sobre todo, la palabra cáncer es un comodín para designar aspectos tan diversos como la corrupción, el desempleo o cualquier otro asunto social negativo3-8. Ejemplos tomados de algunos titulares de los medios son: La corrupción es el cáncer de la democracia, La corrupción cáncer de la sociedad o El nacionalismo es el cáncer de la política. Y en cualquier riña parlamentaria, municipal o callejera no es difícil que salgan frases similares.
Del mismo modo se emplean metáforas al comparar cualquier situación grave de nuestra sociedad con una unidad de cuidados intensivos9,10 entrando de nuevo en la falta de respeto a los pacientes y familias que pasan, han pasado o pasarán por esta difícil situación. Porque aunque algunos lo ignoren las palabras son poderosas, sanan y dañan y a veces, incluso matan.
Para Sontang11 la enfermedad es el lado nocturno de la vida. La enfermedad no es una metáfora y el modo más sano de estar enfermo es el que menos se presta y mejor resiste el pensamiento metafórico.
El difícil camino del morbo a la compasión. La salud no se gana en las batallas
Observen la facies, decía. El edema aumenta con la arritmia cardíaca. El sarcoma hace netos progresos.
Utilizaba exprofeso palabras que la pobre no podía comprender, precaución que acabaría fácilmente por olvidarse, pues uno se olvida a la larga que se enfrenta con un ser humano12.
Maxence Van der Meersch.
Estas palabras del profesor a sus alumnos de medicina nos resuenan antiguas, pero desgraciadamente se siguen escuchando en los ambientes sanitarios. Y a veces pasan a formar parte del lenguaje de la sociedad cuando frivolizamos sobre la salud de los demás.
Un ejemplo paradigmático de ello puede ser el espectáculo de los lazos. Muchos de los sanitarios no solo lo hemos aceptado sin rechistar sino que incluso nos sumamos desde los hospitales y centros de atención primaria a la teatralización de la enfermedad a través de los lazos y carreras solidarias en el pensamiento de que podrían ser útiles para las personas enfermas. Quizás, pueda ser que a la larga también nos olvidemos de que se trata de seres humanos.
1992 el año de los lazos.
El lazo rosa, que constituye el símbolo de la lucha contra el cáncer de mama13, no deja de ser una estrategia de marketing nacido en 1992 cuando la editora de una revista dirigida al público femenino se reunió con la vicepresidenta de una importante compañía de cosméticos y decidieron crear lazos para ser distribuidos a modo de promoción para la prevención del cáncer de mama. Ninguna de estas dos personas actuaba de forma altruista, pero eso fue lo de menos porque ese mismo año activistas por el SIDA imitaron la idea con un lazo de color rojo como signo y campaña para que la gente pudiera apoyar la causa.
Del lazo se pasó a la gorra rosa cuando la Fundación Susan G. Komen regaló gorras de color rosa a mujeres con cáncer de mama que corrieron en el Maratón. Gorras, lazos y zapatillas unidas en la lucha contra la enfermedad.
Desde entonces, no paran las mentes ingeniosas de enlazar cualquier tipo de enfermedad o causa social con diferentes colores en una muestra del infantilismo que impera en esta sociedad consumista e idiotizada en la que vivimos. Podríamos pensar que cada caso tiene su lazo14. Para ello están los políticos, las empresas y el marketing. Y los ciudadanos ingenuos para ponérselos. En un nuevo pónselo, póntelo.
Decía Nélson Rodrigues que toda unanimidad es estúpida, y es sabido que cuando un colectivo minoritario tiene un interés comercial o económico y falta a la verdad, se produce el síndrome del malentendido colectivo15. Los demás siguen sus consignas entre otras cosas por falta de información o por obediencia debida. Algunas compañías usan la causa del lazo rosa para mejorar su imagen pública mientras elaboran productos poco saludables16 o incluso cancerígenos y determinadas instituciones deportivas17 para lavar su imagen previamente dañada en la opinión pública.
En un interesante y exhaustivo artículo18 se analizan las causas, consecuencias y los peligros del lazo rosa como son la desinformación, la frivolización, el uso inadecuado de términos, la omisión de las controversias sobre la efectividad de la mamografía de cribado, la falta de información de contexto (no todos los cánceres de mama son iguales), la invisibilidad de algunos colectivos como LGTBI y de las mujeres con enfermedad metastásica por el énfasis en celebrar la supervivencia y el abuso de la terminología épica («la lucha», «la batalla»), que contribuye a marginar y estigmatizar a estas personas porque se sobreentiende que las personas que mueren son perdedoras, y poca información sobre la prevención primaria, que no se está llevando a cabo de forma apropiada. Como conclusión podemos pensar que una decisión (participar en programas de cribado) que ha sido tomada sin acceso a la información no es informada.
Los lazos rosas y sus empresas e intereses no han vencido al cáncer.
La situación ha generado respuestas del ámbito sanitario19-21 cómo la de Mónica Lalanda19,20: Estamos en el mes del lazo rosa. El extraño caso de un cáncer convertido en un producto de propaganda, estético y colorido. Y como sociedad lo hemos ya dado por bueno. Pero también en el ámbito social en contra de estas campañas22-25 como el documental Pink Ribbons, Inc.25 basado en el libro del mismo título de Samantha King en el que se explica cómo el dinero que se recauda en las campañas no se destina siempre a la prevención de la enfermedad o a la investigación y cómo algunas empresas obtienen beneficios con ellas.
Quizás sea momento de pensar en menos lazos de colores, carreras solidarias y actos promocionales generalmente relacionados con medios de comunicación o marcas comerciales y hacer más apuestas reales por la promoción de la salud y la investigación pública que conduzcan a una mejora en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento del cáncer y de las enfermedades crónicas.
Porque no es un asunto de caridad, ni siquiera de solidaridad mal entendida que provoca lágrimas delante de la pantalla de los televisores, sino de justicia y equidad, así como de desarrollo científico y moral de una sociedad democrática. Es necesario un ejercicio de honestidad y un cambio del morbo (alegría propia por la tristeza ajena) envuelto en este ingente mercado lacrimógeno (el Schadenfreude de los filósofos románticos) por la compasión que es la tristeza propia por la tristeza ajena.
La compasión. Una pasión tan antigua y tan poco actual
Tenemos pruebas de la práctica de la compasión en los chimpancés desde hace seis millones de años26 y los paleoantropólogos han demostrado la presencia de actos compasivos en nuestros antecesores desde el Homo erectus (hace casi dos millones de años), que dedicaba parte de su tiempo a aliviar las penas de sus seres queridos, curaba enfermos y se entristecía con su sufrimiento y agonía, pasando por el Homo neanderthalis (hace 50.000 años ) del que tenemos pruebas de que protegía a los más frágiles hasta llegar a el Homo sapiens (desde hace 12.000 años), que ha ido ampliando el circulo de la compasión desde los más próximos hasta los animales. La compasión es una onda excéntrica que parte de uno mismo y avanza perezosamente.
Para los budistas27, la compasión es la actitud espiritual adecuada y para las religiones del libro la actitud compasiva ha sido importante, aunque durante siglos haya estado bajo sospecha. Para los griegos y romanos las opiniones sobre esta pasión han sido contradictorias, pero Aristóteles opinaba que sentimos compasión por los que sufren un mal sin merecerlo.
Para Esquirol, la mirada médica es compasiva28 y auténticamente solidaria, y de ella brotan las palabras benéficas, porque a través de la palabra y de los silencios el médico es capaz de padecer con el enfermo sin eliminar la distancia terapéutica necesaria para ser realmente útil.
Mucho se ha hablado de la empatía, desde una perspectiva lingüística27 y sanitaria29,30, pero en la actualidad disponemos de pruebas concluyentes sobre las diversas formas de reacción empática31, siendo la compasión32 la forma de empatía efectiva y útil tanto para el paciente como para el terapeuta. La compasión es una cualidad necesaria31 y en la que todo clínico debe ser diestro.
Resulta sorprendente comprobar en diversos estudios que el tipo de formación que reciben los estudiantes de medicina y los jóvenes profesionales favorece una progresiva pérdida de compasión33 y por ello, es más necesario cada día introducir en los estudios y práctica clínica formación en humanidades34, en comunicación35 y en currículum oculto36 que ayuden a conseguir una práctica clínica centrada en el paciente37.
El perjuicio de los prejuicios
La mayoría de los médicos siguen sin investigar hoy los motivos y se limitan a los esquemas de tratamiento más rudimentarios. Farsantes expendedores de recetas que rehúsan ocuparse del estudio del alma de aquellos que, siguiendo una tradición funesta, se confían totalmente a ellos en su desvalimiento. Confiarse a ellos significa confiarse al azar y la insensibilidad total; a una pseudociencia38.
Thomas Bernard.
No hay que irse muy lejos para darse cuenta de que en pleno siglo XXI la atención sanitaria está llena de prejuicios, tanto en los poderes públicos y en los profesionales sanitarios como en la propia sociedad, que condicionan claros perjuicios para determinados colectivos en función de su sexo, orientación sexual, etnia, lugar de procedencia o hábitos de vida39, por poner algunos ejemplos.
A pesar del progreso tecnológico que nos ha llevado a desentrañar el código genético, en ciudades como Madrid y en países como España para los condicionantes y resultados en salud es más importante el código postal que el código genético40.
La ley de cuidado inverso enunciada por Tudor Hart41 hace casi 50 años sigue estando vigente tanto a nivel individual como colectivo42 y las tendencias en políticas sanitarias en los países desarrollados sufren una fuerte crisis, no solo económica sino de misión y visión de futuro cuando está científicamente demostrado que la sanidad pública, la cobertura universal43,44 y una atención primaria fuerte son los pilares en los que debe basarse en cualquier país democrático por su equidad, justicia y eficiencia.
Nunca harás fortuna. A los ricos hay que dejarles boquiabiertos. Instrumentos, objetos niquelados y elegantes automóviles.
Palabras escritas hace muchas décadas12 que parecen estar vigentes sobre todo para determinados políticos empeñados en hacer negocio con la salud de las personas y crear un marco de asistencia sanitaria que tiene más que ver con la forma que con el fondo de la cuestión. Ideas que se repiten en los anuncios y en las redes sociales. Valores como la inmediatez, la cercanía, lo lujoso, lo dirigido a ti como comprador.
En una sociedad en la que los ricos viven y mueren en distintas condiciones de salud44-49 que los menos favorecidos, por problemas no solo relacionados con los condicionante sociales sino por una mejorable gestión sanitaria y duplicidades en la atención45-49 que incrementan gastos e inequidades, debe ser tarea de todos garantizar unos cuidados lo más efectivos, eficientes y equitativos posibles para cualquier ciudadano44, independientemente de donde viva, y que pueda recibir atención preventiva, curativa, rehabilitadora y paliativa dirigida al bien vivir y al bien morir.
En moto a la consulta del otorrino
Muzil estuvo una mañana en el hospital haciéndose un reconocimiento médico; me contó luego hasta qué punto el cuerpo, cosa que se había olvidado, pierde toda identidad, cuando se halla en unos circuitos médicos, queda reducido a una masa de carne involuntaria bamboleada de aquí para allá, apenas a un número de registro, a un nombre pasado por el triturador administrativo, vaciado de su historia y de su dignidad.
Hervé Guibert.
Es posible que haya mejor destino que la consulta del otorrino, pero lo que es indudable es que llegar a ingresar en una cama de hospital te despoja totalmente de tu dignidad e identidad.
Y este es un asunto que no debería ser baladí ni para los gestores ni para los propios profesionales que atienden diariamente a los pacientes.
Hervé Guibert describe50 los avatares, incomprensiones y sufrimientos que la atención médica conlleva cuando tienes una enfermedad contagiosa y mortal, pero no es necesario que se trate de una condición estigmatizadora como el SIDA para sentirse humillado y desposeído de tu yo en una habitación de hospital. Las palabras sencillas de cualquier paciente son igual de esclarecedoras en el día a día.
El cine y la literatura nos lo muestran de un modo claro en escenas de películas como Amar la vida de Mike Nichols51,52, El doctor de Randa Haines53,54 o Ahora o nunca de Rob Reiner55 y en textos desde Chéjov56 hasta Rafael Chirbes57 o Marta Sanz58 en nuestro entorno más próximo.
Más adelante, el grupo se detuvo ante una mujer joven. Echado hacia abajo el cobertor, quedó el cuerpo al descubierto. Géraudin dio orden de que levantaran la camisa hasta la altura de los senos12.
Humanizar la asistencia sanitaria59 no es un problema que se resuelve con la creación de programas, gabinetes y secciones en las páginas web. Es algo que va más allá de las formas y que tiene que ver con el fondo de la cuestión. Profesionales bien formados y con genuino interés por su trabajo y por las personas y condiciones laborales que favorezcan un entorno humano son las premisas para una atención sanitaria basada no en la técnica y en el control de actividades sino en el objetivo esencial de nuestra labor; el cuidado de los enfermos y sus familia.
La desinquietud que provocan los médicos
Mas, por desgracia, estas enseñanzas están hoy en día falseadas debido a que la medicina oficial se ha especializado, fragmentado y, actuando en compartimentos estancos, ha perdido el concepto general que antes tenía12.
En el libro las Confesiones del doctor Sachs60 y en su película homónima61 en un determinado momento, el médico confiesa que a él también le ponen furioso los médicos.
Como profesionales sanitarios vivimos momentos tanto de acompañantes de familiares enfermos, de nuestra propia enfermedad o en la consulta en los que sentimos inquietud, perplejidad y, a veces, vergüenza por las prácticas de otros profesionales.
Nadie está exento de error e incluso a veces nuestro comportamiento puede estar condicionado por la prisa o las situaciones estresantes de un trabajo casi en cadena, especialmente en urgencias, pero no deberíamos olvidar nunca que la persona que está frente a nosotros está preocupada, dolorida o sufre por su salud o la de su familia. Las palabras y las actitudes son sanadoras pero también perturbadoras y generadoras de sufrimiento y enfermedad62.
El paciente acude a nosotros en busca de ayuda, con su propia agenda y sólo si somos capaces de entrar en su mundo y desentrañar sus miedos, creencias y preocupaciones podremos compartir información y propuestas útiles que generen confianza28-30,32 en vez de miedo.
De nosotros depende. De nuestra aptitud, pero sobre todo de nuestra actitud ante el sufrimiento y el dolor de los demás para hacer de cada consulta y cada visita en la habitación del hospital un acto artístico63 y amoroso.
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