España está de luto oficial por sus seres queridos víctimas de una pandemia inesperada y atroz, nuestro amigo y maestro, el Doctor Gonzálo Fernandez-Quiroga nos introduce en el ámbito de las despedidas y el duelo, vividos desde una conciencia despierta y entrañable, desde la compañía, la escucha y el consuelo, cuando lo irremediable cae como una losa sobre los seres humanos, nuestra familia planetaria, la medicina solo se puede vivir a fondo desde esa perspectiva profunda y sabia, que unifica y acompaña mientras alivia y consuela. Gracias, Gonzalo, hermano!

Cómo tratar la muerte y el duelo en tiempos de coronavirus

A Alberto

¿Qué ha sucedido con las muertes y los duelos en esta pandemia? ¿Cómo lo han sufrido, y lo sufren, los hijos, padres, madres, parejas, familias y amigos de los fallecidos? ¿Qué ha sucedido con las despedidas, los adioses, los últimos contactos, las lágrimas, el dolor?

Muertes

En otros posts nos hemos referido al duelo y la muerte. Hemos hablado de nuestra experiencia frente al duelo y la muerte como médicos, de cómo la homeopatía nos puede ayudar en este trance; hemos hecho reflexiones a través del cine, hasta hemos criticado el que en el manual psiquiátrico más famoso, el de  la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, DSM 5, (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) se recomiende medicalizar el duelo si pasan más de ¡15 días! con síntomas, en una clara muestra de insensatez e incomprensión de este proceso normal en el devenir vital de los seres humanos.
Si un fallecimiento ya es un acontecimiento doloroso, en el caso de los fallecidos por coronavirus las circunstancias han sido especialmente crueles. Los familiares no han podido ver a sus seres queridos en los hospitales o las residencias; no han podido ver sus cuerpos sin vida, a veces, hasta muchos días después; no han podido enterrarlos o incinerarlos de la manera acostumbrada; no han podido llorarlos.
Y a pesar de que tantos y tantos sanitarios han sido, también, ese último ancla cálida y compasiva que unía a los familiares y a los pacientes, no es en absoluto lo mismo que la despedida la haga quien debe hacerla, o sea, las personas más cercanas. Sin mencionar que muchos tampoco han tenido esa oportunidad y lo han vivido en absoluta soledad. El mismo Gervasio Sánchez, prestigioso reportero de guerra, lo ha denunciado recientemente: “Jamás en mi vida, en ninguna de las epidemias que he cubierto, como el ébola, el cólera, la hambruna… había visto el abandono tan brutal que han sufrido los muertos de este país».

Ritos

No, no ha habido ceremonias. No ha habido ritos. Los ritos son parte esencial de la actividad humana (y animal). El filósofo Byung-Chul Han habla precisamente en su último libro de la importancia de los ritos y de cómo nuestra sociedad los está perdiendo y, al tiempo, se pierde a sí misma.
Aun así, estamos rodeados de ellos, aunque no seamos plenamente conscientes. Pensemos en las batas (la medicina conserva innumerables rituales), las togas, las firmas (¡manuales, en plena era digital!), los anillos de compromiso, los nacimientos, los ritos de adolescencia (camuflados en la mayoría de sociedades), la misma muerte a la que nos referimos… No, los ritos no son cosas del pasado, una antigualla que hubiera que extinguir, sino que forman parte de nuestras más profundas raíces biológicas.
Y los ritos funerarios, en particular, se pierden en la memoria de los tiempos y su profundo simbolismo da conciencia e identidad a los grupos humanos (y seguramente también a algunos otros grupos de mamíferos). De ahí su radical trascendencia, no solo social, sino casi de especie.

Duelos durante el confinamiento

Duelo viene del término latino “dolor/doloris”, que significa dolor. Dolor, así de simple. No hace falta más, está todo dicho. Un dolor que todos, o casi todos, conocemos. Dicen que cada fallecimiento puede afectar a unas 10 personas de media, o sea que podemos hacernos una idea de la cantidad de personas damnificadas solo en esta pandemia.
Una de las características de los duelos por coronavirus es que han sido, obligatoriamente, diferentes. No solo porque no ha existido la parte social del duelo, o ha sido distinta, como comenta la psicóloga O. Fernández, sino porque, de entrada, no había muertos. No, no eran muertos, eran desaparecidos, tal como dice también el Dr. V. Méndez. Al menos, temporalmente. Y el duelo con los desaparecidos es diferente. Es un duelo, en principio, más silente, aplazado, “congelado”. Su elaboración tarda más en iniciarse y es más costosa. Como no existe la constatación física del cuerpo y la constatación social que nos “permite” el duelo, todo es más ambiguo. Porque necesitamos la presencia física del cuerpo sin vida, o su lugar de reposo, para elaborar el duelo. Y necesitamos ritos, ritos individuales y  colectivos alrededor de ese cuerpo, que es el elemento central, y que no estuvo.

Confinamiento

La muerte en soledad en los hospitales, en residencias o en casa, las no despedidas, los no duelos, han sido aspectos especialmente duros del confinamiento. Un confinamiento del cual no teníamos precedentes y de decisión muy compleja y difícil pero cada vez más, en concreto el efectuado en España, de consecuencias, y siempre hablo en al aspecto sanitario, muy preocupantes.
Últimamente se habla de si había que elegir entre salud y economía pero creo que es un falso dilema. Lo económico tiene indudables efectos sanitarios en la población, directos (mortalidad) e indirectos (morbilidad). Como he comentado recientemente, al hablar de la convivencia familiar durante el confinamiento, la pobreza sigue siendo uno de los principales determinantes de salud, como se ha visto en este caso, y no tanto las inversiones en hospitales o centros sanitarios (en los que tampoco se invierte mucho). Por otro lado, las políticas de salud tienen repercusiones económicas innegables. La morbilidad del confinamiento irá apareciendo progresivamente y pude ser devastadora. Así pues, salud y economía van juntos en la verdadera medicina biopsicosocial de la que en este blog hablamos a menudo.

Cómo tratar el duelo en el confinamiento

Como mencionamos al principio, en los posts citados, los medicamentos homeopáticos, por sus escasos o inexistentes efectos secundarios, son una muy buena opción para tratar el duelo. Por repetir algunos de los más utilizados: Natrum Muriaticum, Ignatia, Phosphoricum Acidum, Causticum, Staphisagria…  Pero puede ser cualquier otro. No debemos caer en la rutina, hay que personalizar la reacción concreta de ese paciente concreto para prescribir el medicamento más adecuado.
Por otro lado, desde la Terapia Breve podemos dar una serie de recomendaciones generales que pueden ser muy útiles aunque, dependiendo de los casos, siempre es mejor la supervisión de un profesional. 

• Lo primero que suelo hacer es constatar con el paciente que, por mucho que te digan, este proceso es incurable. No hay cura para este dolor. Siento decir esto pero no hay terapia, ni medicamento curativo. Sin embargo, sí que hay maneras de ayudar a sobrellevarlo, con un cierto alivio, lo cual no es poco. Y evitando, además, medicaciones del todo punto innecesarias y que lo único que hacen, la mayoría de veces, es convertirse en un problema añadido. Creo que este ejercicio de sinceridad es muy conveniente para situarme con el paciente ante uno de los trances más dolorosos e inquietantes de nuestra existencia, donde más preguntas y angustias surgen, donde más desesperación vital experimentamos.

• Dicho esto, es necesario no evitar el dolor ni los recuerdos, sino, al contrario, dar un espacio adecuado a ese dolor. Buscarlo de forma activa, incluso. Así que invito al paciente, de una manera pautada y concreta, a que cada día disponga de un tiempo para contactar con ese dolor. No habrá liberación si no nos adentramos y atravesamos hasta el fondo ese dolor.

• Todos los rituales de despedida son de indudable utilidad. Cartas, música, poemas, flores, visitas a según qué lugares simbólicos… Esto puede hacerse de forma individual y, mejor, en compañía de familiares y amigos, aunque las dos son compatibles y necesarias.

• Otra técnica con la que tengo buena experiencia con los pacientes es la que denominamos “Galería de recuerdos”. Se trata de hacer un recorrido por nuestros recuerdos con la persona fallecida y construir una especie de cuadros que sinteticen esos momentos. Así, armamos una especie de galería con esos cuadros, algunos de los cuales nos proporcionan sensaciones positivas y cálidas y otros, quizás, de sufrimiento. Ponemos unos a un lado y otros al otro. Al paciente se le invita a visitar esa galería cada noche, antes de dormir, mirando uno y otro lado, durante semanas o el tiempo necesario y, poco a poco, hasta los momentos más tristes los irá viviendo con nostalgia, consiguiendo emanciparse del dolor gradualmente.

Tiene que quedar claro que no se trata, en absoluto, de olvidar, sino de poder recolocar esos recuerdos en un lugar desde donde no nos impidan u oscurezcan el mirar hacia delante y seguir manteniendo, al mismo tiempo, el recuerdo de la persona querida.
Dependiendo de la evolución se puede modificar las técnicas o añadir otras pero mejor, en estos casos, contar con la intervención de un profesional.
De todas formas, más allá de cualquier terapia o técnica (hasta la palabra me parece frívola en este contexto) aquella máxima médica, que ya hemos repetido en alguna otra ocasión, se vuelve aquí paradigmática: “Curar a veces,/ aliviar a menudo,/ consolar siempre”.