Los médicos leemos a los pacientes cuando nos consultan, y lo hacemos a través de sus palabras, sus gestos y sus emociones. Con todo ello intentamos escribir sus narrativas en el papel o el ordenador y a esa tarea la llamamos historia clínica.
Se trata de ir construyendo un relato a partir de lo que el paciente cuenta que nos permita a la manera de William James “encender la luz para examinar la oscuridad”. Sin embargo, a menudo permanecemos en penumbras porque nos cuesta interpretar el texto al faltarnos datos o por ser incapaces de traducirlos a nuestro propio lenguaje médico.
Escribía Fatema Mernissi que “Las palabras son como las cebollas. Cuantas más capas quitas, más significados encuentras”. Por ello el tiempo, la paciencia y la empatía son de gran ayuda para el médico.
No es de extrañar que la lectura del texto de los pacientes resulte compleja porque como expuso Hans-Georg Gadamer en su libro El estado oculto de la salud la tarea del médico es hermenéutica.
El médico intenta desentrañar lo oculto para llegar a la comprensión del relato. Es por ello, una mezcla de traductor, filósofo, poeta, investigador, detective, arqueólogo, y dendrocronólogo en busca de las músicas más antiguas del paciente para encontrar el origen del mal. Trata de entender las intenciones del otro, comprender sin juzgar y desmontar sus propios prejuicios y clichés para formarse un criterio propio sobre lo que el paciente necesita y desea.
La hermeneusis en el proceso bio-psico-social considera el mapa de quejas y la evolución biográfica, eso que Pedro Laín Entralgo y después Carlos Castilla del Pino denominaban patobiografía, pero también nuestros escotomas, manías, tesauros, agujeros negros y reiteraciones. Conjuga la intimidad de nuestros pensamientos con la extimidad de los acontecimientos.
Leer apropiadamente al paciente es el objetivo del médico. Pero ¿cómo poder hacerlo? Adiestrarnos para interpretar los silencios, las músicas de las personas, leer en las cicatrices de la piel, en el corazón, y en los pliegues más profundos y recónditos del alma podría ser muy apropiado para encontrar la raíz de los problemas.
Alberto Barrera Tyszka en su libro La enfermedad nos recuerda que “Cada enfermo escribe su propia historia. Los relatos que narran las enfermedades tienen otro orden, otro ritmo. Nunca se repiten, aunque todos tengan el mismo final”.
Lo que nos lleva directamente a uno de los aforismos de William Osler. “El tratamiento del paciente es el elemento más importante en el tratamiento de la enfermedad, el paciente y no la enfermedad es la entidad”.
Datos y relatos. De la técnica al arte
Los médicos utilizamos continuamente datos: cifras, análisis, pruebas de imagen, protocolos, algoritmos, guías clínicas. Los datos son narrativas digitales que nos conectan con el problema. Biología pura.
El dataísmoactual que supone el centro del pensamiento científico y médico y deshumaniza la tarea médica es una herencia cartesiana. La modernidad europea estableció un canon de pensamiento conceptual, abstracto y sistemático. Pero hay otras formas de pensar alternativas, que son narrativas, figurativas-icónicas y concretas.
Los relatos, pertenecen a esas alternativas y constituyen narrativas personales. Son biografía y están impregnados de ética y valores tanto los del profesional como los del paciente. Constituyen la autovía que nos conecta con la persona y a través de las metanarrativas favorecen el razonamiento clínico.
Esas formas de pensar tienen mucho que ver con el arte y las humanidades que dan sentido a la profesión médica. Una tarea, que sin duda posee una parte científica, pero que es indisoluble de la labor humana. El neurocirujano británico Henry Marsh nos lo recuerda desde su experiencia vital con estas hermosas palabras: “Dar sentido al mundo contándonos historias es una parte fundamental de lo que significa ser humano”.
En su imprescindible libro Catarsis el médico polaco Andrzej Szczeklik nos enseña que “La medicina y el arte parten del mismo tronco. Ambos tienen origen en la magia, un sistema basado en la omnipotencia de la palabra”. Todo comienza y termina, por tanto, con la palabra. Desde la antigua Grecia hasta nuestros días, la medicina es un arte. Contiene lenguaje verbal y no verbal, texto e interpretación.
Medicina narrativa: un cambio de paradigma
La medicina narrativa (MN) o medicina basada en la narrativa (MBN) es un enfoque médico que utiliza las narrativas de las personas en la práctica clínica, la investigación y la docencia para aumentar la comprensión científica de la enfermedad. Tiene como objetivos validar la experiencia del paciente y fomentar la creatividad y la autorreflexión en el médico.
Es un nuevo modelo médico que pretenden revisar los previos; y tiene en cuenta las narrativas de los pacientes, los relatos de los médicos sobre las historias de los pacientes y los auto relatos de sus propias experiencias como pacientes. Parte, por tanto, de ambos lados de la mesa.
Para Brian Hurwitz, médico general británico la MN constituye un puente entre la biomedicina moderna y la experiencia vivida por el paciente que recoge aspectos del modelo biopsicosocial y de la medicina centrada en la persona.
Favorece el desarrollo de competencias para aprovechar la narratividad en los procesos diagnóstico, terapéutico, educación de pacientes, de profesionales y en la investigación; y tiene impactos positivos en los profesionales de la salud al promover espacios de reflexión y autoconciencia. Además, se complementa fácilmente con el enfoque de la práctica médica basada en la evidencia.
Según Rita Charon, profesora de la Universidad de Columbia, y una de las principales defensoras de esta disciplina médica “Una condición para valorar la importancia de la narrativa en medicina es comprender que la complejidad de la persona humana puede encontrar un paralelo con la noción de texto, transitando desde el reduccionismo cientificista que toca al ser humano como objeto de un saber exacto, al borde donde lo humano es abordado desde su intrínseca condición problemática, inconclusa, imprevisible, reticente a cualquier encasillamiento conceptual”. Compara la historia del paciente con textos literarios.
La MN utiliza los conocimientos y habilidades que podemos aprender de otras disciplinas humanísticas (arte, literatura, filosofía, escritura creativa) nos llevan a la fusión de dos epistemologías; la del cuerpo y la del mundo interior del paciente para mejorar la manera en la que abordamos la práctica clínica y la relación con los compañeros.
En el corazón de la MN está el reconocimiento de que cada paciente y cada encuentro clínico es único, que la experiencia del paciente es tan importante como los datos clínicos y las pruebas, y que no existe una única perspectiva, una única manera de entender una historia.
Para viajar lejos no hay mejor nave que un libro.
Emily Dickinson
Leer y escribir para aprender, enseñar y curar
El ejercicio de la lectura sigue siendo el lugar por antonomasia del conocimiento de uno mismo y del otro. Mediante un aprendizaje por proximidad, la lectura atenta (ensayo, poesía, narrativa, cine, teatro, ópera) mejora nuestra capacidad de escucha, empatía y habilidades sociales, y la escritura (Ofri, Blanco, Launer, Marchalis) potencia nuestra capacidad de interpretar y actuar ante las historias.
La MN es un campo interdisciplinario que considera al enfermo como una persona con una historia dentro de un contexto de enfermedad. Un relato que conlleva emoción, dolor y sufrimiento tal y como lo entendieron Rof Carballo, Arthur Kleinman o Eric Cassell.
Leer es aprender de los pacientes y con los pacientes. Es también enseñar y aprender de los alumnos porque entrar en una narrativa y cambiar la perspectiva del mundo está en el corazón de la práctica pedagógica. Los objetivos docentes serán ayudar a los estudiantes a perfeccionar sus habilidades de escucha y observación, estimular sus habilidades empáticas y aumentar su capacidad de reflexión y toma de perspectiva.
Para Josep Maria Esquirol “escribir es como empezar a materializar paulatinamente el pensamiento” mientras que Sergio Pitol decía que “ser escritor es convertirse en un extraño, en un extranjero: tienes que empezar a traducirte a ti mismo. Escribir es hacerse pasar por otro”.
Iona Heath, médico general británica nos habla de escribir en su libro Ayudar a morir:“ Escribo para encontrar mi camino. Me guío por palabras; las de mis pacientes y las de mis amigos, así como las de escritores cuyo talento extraordinario nos enseña cómo funcionan las palabras y la capacidad que tienen de contener y de comunicar significado y de hacernos sentir menos solos”.
Sólo desde la compasión y desde el autoconocimiento y la autocompasión el médico que ejerce una labor hermenéutica es capaz de traducir las palabras del otro y las suyas propias en un contexto de amistad médica.
Las narrativas, además, constituyen una importante herramienta psicoterapéutica. Desde tiempos remotos se han empleado los cuentos esta con finalidad.
En nuestros días, la biblioterapia se define como el uso guiado de la lectura con un objetivo terapéutico o de desarrollo personal. Se aconseja para apoyar al tratamiento de trastornos mentales y problemas emocionales en diversos contextos psicoterapéuticos como la terapia basada en la resolución de problemas.
Podemos decir, que la medicina basada en las narrativas es un tipo de práctica de la medicina y otras disciplinas de cuidados con la competencia suficiente para recibir, interpretar, absorber las historias de los pacientes y actuar movidos por ellas.
En el concierto cotidiano de la clínica diaria en el que resonasen de forma armónica las músicas de médico y paciente en perfecta sintonía el verdadero arte de curar debería entender al paciente en su condición de texto, es decir, de realidad abierta y multívoca, de manera que pudiésemos ser capaces de hallar y comprender la huella ardiente, incandescente e indeleble de la herida original.
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