I
18 de noviembre: Día Europeo para el uso prudente de Antibióticos
Una Gran Vía llena de bacterias podría ser la imagen de una película de ciencia ficción con ciertos tintes apocalípticos o una realidad dentro de 30 años en función de lo que la sociedad decida hacer con respecto al empleo de antibióticos.
El 18 de noviembre es un día de concienciación social más que de celebración. De conocer y reflexionar para actuar de forma apropiada ante uno de los mayores riesgos para la salud a los que nos enfrentamos.
Podemos considerar la resistencia a los antibióticos un problema de similar magnitud al cambio climático y la solución a ambos problemas está en nuestras manos.
A pesar de los esfuerzos de las instituciones sanitarias a nivel nacional, europeo y mundial, el uso imprudente de antibióticos sigue siendo habitual en nuestro país.
Hoy mismo, me decía una paciente joven y universitaria que había empleado la amoxicilina que le había sobrado de hace meses para tratar un proceso catarral. El asunto nos ha ocupado unos cuantos minutos de reflexión y concienciación en la consulta.
Mal uso de los antibióticos
Sin embargo, a menudo la situación llega a ser descorazonadora, porque a pesar de las múltiples recomendaciones y documentos de los profesionales expertos en enfermedades infecciosas el mal uso de los antibióticos es algo cotidiano.
Lo es en las residencias de ancianos, en las consultas de los dentistas, en las urgencias hospitalarias, en los centros sanitarios privados, en los hogares, en el ejercicio de la veterinaria de pequeños y grandes animales; y por supuesto, en los centros de salud.
Nos equivocamos al prescribir antibióticos en procesos virales, al no realizar test rápido de estreptococo en los pacientes con faringitis aguda para valorar la necesidad de empleo de amoxicilina, ni de PCR en pacientes con sinusitis (más del 90% son virales) que acaban recibiendo un antibiótico que no necesitan, al tratar las bronquitis agudas de origen viral con antibióticos o usar antibióticos en las bacteriurias asintomáticas en ancianos (5 mitos) con deterioro cognitivo cuya única ventaja será crear resistencias para ellos cuando lo precisen de verdad y para toda la población. Y podríamos seguir hablando de errores en un larguísimo etcétera.
5 mitos sobre las infecciones del tracto urinario en personas mayores en residencias geriátricas
¿Qué quiero decir? ¿Qué vale la pena decir?
¿Qué es tan doloroso como para gritar?
Para que algo surja de esta arena,
¿Qué torres debo ablandar?
Ana Blandiana
Antibióticos en procesos catarrales
Hay algo que me cuesta mucho trabajo entender: el empleo de quinolonas (antibióticos de amplio espectro indicados solamente en infecciones graves) para cualquier proceso catarral ignorando que cuando son de verdad necesarias ya no funcionan en el 30% de los casos y pueden provocar graves efectos secundarios sobre todo, en los ancianos.
También me produce perplejidad observar cómo en los servicios de urgencias y en las consultas de odontología especialmente, se usa como agua del grifo amoxicilina con ácido clavulánico a dosis altas sin pararse a pensar que estamos provocando diarreas y favoreciendo las resistencias bacterianas.
Hemos sembrado lluvias, recogeremos tempestades. Y por este camino, nos tocará llorar. ¿Qué torres debemos ablandar?
Siento ser tan duro, tan alarmista, tan vehemente, pero el único propósito de estas líneas es hacer pensar un poco a los lectores y compartir con ellos la preocupación de los sanitarios sensatos partiendo de la base de que como le digo a mis pacientes todos los días en la consulta que los médicos hemos perdido el sentido común. Y por ello, muy a menudo somos peligrosos.
Errores en el uso de antibióticos
Podemos volver a resumir los principales errores (tabla 1) en el uso de antibióticos:
Tabla 1. Principales errores en el uso de antibióticos
Las predicciones no son nada halagüeñas. Si seguimos por el mismo camino es previsible que en 2050 podamos volver a morirnos por enfermedades infecciosas que actualmente son tratables y curables en la mayoría de los casos. Es decir, volveremos a la era pre-antibiótica de nuestros abuelos y bisabuelos.
Y pensaremos como el protagonista de Midnight in Paris que no puedo ir al dentista u operarme de apendicitis o tratarme una neumonía o una uretritis porque no tenemos ya a nuestro alcance ni penicilina ni azitromicina, ni nada.
Cuando en los años 40 del siglo pasado comenzó a fabricarse la penicilina y llegó progresivamente a los hogares en los 50 y 60 los ciudadanos de este país eran conscientes de que se trataba de un bien muy escaso y valioso: un tesoro.
Como siempre en la historia de la humanidad la codicia de algunos y la molicie de muchos nos están conduciendo al desastre. Nos estamos comiendo el tesoro al ritmo de ¿A quién le importa lo que yo haga? de Alaska cuando tendríamos que cantar al unísono A quien corresponda del justamente premiado Serrat para que tomásemos medidas.
A tiempo estamos. Contemos con la información científica y el poder ciudadano para cambiar las cosas. Entre todos podemos.
Pero es necesaria mucha formación a los profesionales, mucha información a los ciudadanos y mucha conciencia y estrategia en los poderes públicos para conseguir el objetivo: el uso prudente, científico y racional de los antibióticos, que a día de hoy siguen siendo un tesoro.
II
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que se presenta cuando el páncreas no produce suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que fabrica.
La insulina es una hormona que regula la concentración de glucosa en la sangre (glucemia).En las personas diabéticas con mal control de la enfermedad existe hiperglucemia (glucemia elevada).
La hiperglucemia constituye una especie de tóxico para el organismo, y si es mantenida puede ocasionar síntomas. Si no se trata adecuadamente, con el paso del tiempo provocar complicaciones: lesiones en el corazón, las arterias, los riñones, la vista y los nervios periféricos.
¿Qué tipos de diabetes existen?
Diabetes de tipo 1
La diabetes de tipo 1 (insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia) se caracteriza por una producción deficiente de insulina que requiere para su tratamiento la administración diaria de esta hormona. Su inicio es brusco. No se conoce su origen ni se sabe cómo prevenirla.
Diabetes de tipo 2
La diabetes de tipo 2 es la más frecuente (95% de los diabéticos) y suele aparecer en la edad adulta por la dificultad del páncreas para usar adecuadamente la insulina ocasionando hiperglucemia. Los factores predisponentes son el sobrepeso, el sedentarismo y la herencia genética.
Diabetes gestacional
La diabetes gestacional (DG) se define como algún grado de intolerancia a la glucosa detectado por primera vez en el embarazo. Se recomienda practicar analítica para detectar la DM en toda mujer embarazada que acude a la consulta si se identifica algún factor de riesgo de DM y a las 24-28 semanas en gestantes sin DM previa una sobrecarga oral de glucosa (SOG).
Las mujeres con DG tienen más riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto. Además, tanto la madre como, posiblemente, sus hijos tienen más probabilidades de presentar diabetes de tipo 2 en el futuro.
La diabetes es un grave problema de salud
– Por su frecuencia: En nuestro país la prevalencia de la diabetes tipo 2 es del 13,8% en población general, que asciende al 26% en mayores de 65 años, y al 34% en pacientes mayores de 75 años. Esto significa, que más de un tercio de las personas ancianas son diabéticas.
– Por sus consecuencias sobre la salud: La morbilidad de la diabetes (problemas de salud secundarios) y su mortalidad requieren grandes recursos sanitarios y costes en su atención.
La enfermedad cardiovascular (ECV) – cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica y accidentes cerebro vasculares- es la principal causa de muerte en personas con diabetes tipo 2 y provoca una disminución en la esperanza de vida de unos 12 años.
Muchas personas con diabetes presentan problemas en los pies debido al daño causado a los nervios y al flujo sanguíneo por la hiperglucemia. Esto puede causar úlceras (pie diabético).
Las complicaciones microvascularesson la enfermedad renal diabética que es la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) y puede llegar a precisar tratamiento renal sustitutivo (diálisis), la retinopatía diabética que constituye la principal causa de pérdida de visión prevenible en los países desarrollados y la neuropatía diabética que puede ser dolorosa o asintomática.
¿Cuáles son los síntomas de la diabetes?
La diabetes tipo 1 suele presentar síntomas de comienzo brusco que precisan el ingreso en el hospital para su diagnóstico y tratamiento: sensación de mucha sed (polidipsia), necesidad de orinar con más frecuencia de lo habitual (poliuria), cansancio y pérdida de peso involuntaria a pesar de aumento del apetito.
Sin embargo, la diabetes tipo 2 es asintomática en la mayoría de los pacientes, o cursa con sintomatología leve, surgiendo los problemas cuando han transcurrido años desde su diagnóstico con la aparición de las complicaciones.
La diabetes gestacional se diagnostica al practicar pruebas diagnósticas prenatales no porque la gestante refiera síntomas.
¿Cómo se diagnostica la diabetes?
Para poder diagnosticar a una persona de diabetes tipo 2 (tabla 1) es preciso que en dos o más análisis diferentes presente cifras superiores o iguales a 126 mg/dl y/o hemoglobina glicosilada superior o igual a 6.5%. También diagnosticaremos a una persona de esta enfermedad si en una determinación al azar presenta cifras superiores o iguales a 200 mg/dl junto con la presencia de síntomas.
A día de hoy, no está claro que el cribado poblacional general o en población de riesgo mejoren los resultados en salud, por ese motivo, lo más razonable es la práctica del cribado oportunista en la consulta de atención primaria. Se recomienda la determinación de glucemia basal en pacientes con factores de riesgo asociados (hipercolesterolemia, hipertensión arterial) o con antecedentes familiares de diabetes.
Aprovechando que la mayoría de las personas adultas acuden a la consulta de su médico de familia el PAPPS (Programa de actividades preventivas y promoción de la salud de semFYC) recomienda la toma de la presión arterial (PA) de forma anual en mayores de 40 años o antes si hay factores de riesgo para el desarrollo de la HTA (sobrepeso-obesidad, cifras de PA normal-alta, o raza negra) y cada 3-5 años en todas las demás personas y la determinación de colesterol total y HDL-colesterol a partir de los 18 años cada 4 años.
Tabla 1- Criterios diagnósticos de prediabetes y diabetes
Recomendaciones preventivas cardiovasculares.- Actualización PAPPS 2022
¿Cuáles son los tratamientos más adecuados?
Las medidas no farmacológicas son la base del tratamiento de las personas diabéticas tipo 2 (DM2) y de aquellas que tienen mayor riesgo de poder serlo en el futuro. De hecho, la modificación de estilos de vida puede reducir un 58% la incidencia de DM2 y es más efectiva que el tratamiento farmacológico.
Una estrategia combinada de alimentación (baja ingesta de azúcares), ejercicio físico (al menos 150 min/sem) y reducción de peso (≥5%) ha demostrado ser la mejor estrategia para el abordaje de la pre-DM, y puede revertir la DM2 temporalmente e incluso permitir retirar fármacos previamente prescritos.
Los sanitarios deben aconsejar a las personas diabéticas la práctica de ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada y periodicidad regular si no hay contraindicación. El ejercicio anaeróbico también es recomendable si no existe ningún problema de salud que lo desaconseje; alimentación (basada en la dieta mediterránea) equilibrada y variada, rica en fibra e hipocalórica si existe sobrepeso u obesidad; no fumar y minimizar el consumo de alcohol, así como vigilancia y cuidado de los pies.
Medicamentos
Actualmente disponemos de antidiabéticos orales, antidiabéticos parenterales e insulina. El médico elegirá el medicamento/s apropiado/s para cada paciente de modo individualizado después de informar de sus ventajas e inconvenientes en un contexto de toma de decisiones compartidas.
La aparición de pruebas sobre el beneficio cardiovascular y renal de arGLP1 y los iSGLT2 han cambiado de modo importante el tratamiento de muchos pacientes diabéticos, y la llegada al mercado de los antidiabéticos parenterales (análogos de los receptores de la GLP1) cuyas ventajas son reducir la HbA1C un 0,5-1,5%, no producir hipoglucemias y reducir peso ha constituido una revolución en el tratamiento de estos pacientes hasta el punto de que sus investigadores han recibido recientemente el Premio Princesa de Asturias.Tienen sus indicaciones y contraindicaciones de modo, que será el médico el que aconsejará a cada paciente si en su caso concreto pueden ser de ayuda.
Cuando su empleo es necesario la insulina sigue siendo un fármaco seguro y eficaz.
¿Qué objetivos terapeúticos son los más apropiados?
Es muy importante compartir con las personas diabéticas y sus familiares los objetivos del tratamiento para mejorar su salud. Estos objetivos se centran en prevenir las complicaciones macrovasculares y microvasculares, evitar las hipoglucemias y mantener una buena calidad de vida.
La intensidad de las actuaciones (tabla 2) dependerá de la edad, años de evolución de la DM, comorbilidad, esperanza de vida y complicaciones.
Los objetivos y las intervenciones deben ser compartidos con los pacientes y sus familias para lograr la máxima adherencia al tratamiento.
Tabla 2- Objetivos de control en pacientes diabéticos tipo 2
https://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/Guia%20DM2_web.pdf
Objetivos glucémicos: la HbA1C es el indicador principal y predice el riesgo de complicaciones. Se realiza dos veces al año, salvo cambios en el tratamiento que requieren control en 3-4 meses.
Se debe valorar la necesidad de tratamiento para el colesterol en pacientes con alto riesgo cardiovascular (prevención primaria) y siempre en prevención secundaria.
El objetivo de presión arterial es mantenerla por debajo de 140/90 mmHg, aunque en pacientes de alto riesgo o enfermedad renal crónica se puede valorar de forma individual conseguir cifras inferiores a130/80 mmHg.
El empleo de aspirina u otros antiagregantes plaquetarios solo está indicado en prevención secundaria.
Medicamentos homeopáticos en los pacientes diabéticos
Los medicamentos homeopáticos tendrán siempre un efecto complementario al tratamiento convencional. Pueden ser de ayuda en enfermedades intercurrentes, en los problemas de salud asociados a la DM, en las complicaciones, en los factores de riesgo cardiovascular asociados, y en algunos casos para mejorar el efecto hipoglucemiante del tratamiento convencional.
Medicamentos con efecto hipoglucemiante
Alloxanum tiene un efecto discreto sobre la hiperglucemia. La razón de su empleo se debe al descubrimiento de la acción diabetógena de esta sustancia en 1943 y a los resultados positivos obtenidos por Templeton.
Glycerinum puede considerarse su empleo por la presencia de síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, astenia, pérdida de peso, aumento de apetito, glucosuria). Es la razón por la que Vijnovsky recomienda su empleo en el paciente diabético sintomático.
Hellonias es otro medicamento recomendado por Vijnovsky en los pacientes diabéticos cuando debutan con mucha sintomatología incluyendo la presencia de glucosuria y proteinuria.
Natrum muriaticum puede ser empleado en pacientes insulino-tratados con un control glucémico y metabólico inestable, siendo también de ayuda en el control de la tensión arterial.
Uranium nitricum puede estar indicado en diabéticos con glucosuria y poliuria especialmente en pacientes con nefropatía diabética, hipertensión arterial y edemas como se recomienda en la materia médica de Vijnovsky.
Otros medicamentos
En la hipertensión arterial dependiendo de la variabilidad de las cifras de presión arterial y la presencia de afectación cardíaca o no pueden usarse medicamentos como Arsenicum album, Calcarea carbonica, kalium carbonicum, lachesis, lycopodium, natrum muriaticum, phosphorus, pulsatilla, plumbum metallicum, strontium carbonicum y thuya.
Para la dislipemia serán de ayuda medicamentos como chelidonium, cholesterinum, lycopodium y sulphur siendo este último un medicamento a considerar de manera especial en el síndrome metabólico.
En la obesidad medicamentos para mejorar la sobrecarga ponderal como calcárea carbonica, graphites o lycopodium y otros en función del comportamiento de la ingesta de alimentos como antimonium crudum.
En las complicaciones pueden ser de ayuda para mantener estable la función renal dañada cantharis, lycopodium, medhorrinum, thuya y phosphorus. Y este último se emplea en la retinopatía diabética junto con arnica.
En la neuropatía diabética podemos prescribir medicamentos como causticum, hypericum perforatum y plumbum metallicum.
En general no hay ninguna contraindicación o interacciones con el empleo de estos medicamentos. En pacientes que emplean antiagregantes plaquetarios, y sobre todo anticoagulantes se desaconseja el uso de arnica y phosphorus.
Las tres ideas clave finales en la atención al paciente diabético serían:
1. Las modificaciones sobre el estilo de vida constituyen la primera línea de actuación y la base angular del tratamiento.
2. El abordaje multifactorial (tabaco, presión arterial, lípidos, obesidad) en el tratamiento del paciente con diabetes y alto riesgo cardiovascular puede reducir el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y eventos microvasculares alrededor del 50% y aumentar en casi 8 años la esperanza de vida, más allá del simple control glucémico.
3. Tener el mismo médico de cabecera y enfermera de atención primaria que presten una atención personalizada durante años es el mejor modo de conseguir estos resultados.
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